지난해 병원에 자주 다녔거나 입원·수술 등으로 병원비가 많이 나왔다면 꼭 확인해볼 것이 있습니다.
바로 건강보험 본인부담상한제 환급금입니다.
보건복지부와 국민건강보험공단은 2025년 진료분에 대한 개인별 본인부담상한액을 확정하고 2026년 8월 31일부터 초과 의료비 환급 절차를 시작합니다.
이번 지급 대상자는 226만 2,605명, 지급액은 총 3조 760억 원입니다.
1인당 평균으로 계산하면 약 136만 원입니다.
모든 사람이 136만 원을 받는다는 뜻은 아니지만, 지난해 건강보험이 적용되는 의료비를 많이 부담했다면 생각보다 큰 금액을 돌려받을 수도 있습니다.
본인부담상한제가 무엇일까?
병원비가 많이 들었다고 해서 끝없이 본인이 부담하도록 하는 것이 아니라 일정 금액을 넘으면 초과분을 돌려주는 제도입니다.
정식 명칭은 본인부담상한제입니다.
1년 동안 환자가 부담한 건강보험 적용 본인부담금이 개인별 상한액을 넘으면 그 초과금액을 국민건강보험공단이 부담합니다.
예를 들어 자신의 본인부담상한액이 170만 원인데 상한제 적용 대상 의료비를 1년 동안 300만 원 부담했다면,
300만 원 - 170만 원 = 130만 원
이런 방식으로 초과금액을 돌려받을 수 있습니다.
단, 실제 환급액은 개인별 진료내역과 제외 항목 등에 따라 달라집니다.
올해 돌려받는 것은 2025년에 낸 병원비입니다
여기서 연도를 헷갈리지 않는 것이 중요합니다.
이번에 정산하는 것은 2025년 1월 1일부터 12월 31일까지 발생한 의료비입니다.
2025년 본인부담상한액은 소득수준에 따라 다음과 같이 달라집니다.
일반적인 경우 89만 원부터 826만 원까지 소득구간별로 상한액이 달라집니다.
요양병원에 연간 120일을 초과해 입원한 경우에는 별도의 상한액이 적용됩니다.
여기서 말하는 소득분위는 단순히 월급이나 연봉만 보고 정하는 것이 아니라 건강보험료 부담수준 등을 기준으로 산정됩니다.
따라서 “내 연봉이 이 정도니까 몇 분위일 것”이라고 임의로 판단하기보다는 공단에서 확정한 개인별 상한액을 확인하는 것이 정확합니다.
병원에서 낸 돈이 모두 포함되는 것은 아닙니다
이 부분은 꼭 알아둘 필요가 있습니다.
본인부담상한제는 병원에 실제로 낸 전체 금액을 기준으로 돌려주는 제도가 아닙니다.
건강보험이 적용된 본인일부부담금 가운데 상한제 적용 대상 금액을 계산합니다.
대표적으로 다음과 같은 비용은 상한제 계산에서 제외될 수 있습니다.
- 비급여 진료비
- 선별급여
- 전액본인부담금
- 임플란트 비용 중 일부 본인부담금
- 상급병실 2·3인실 입원료
- 추나요법 본인일부부담금 등
따라서 지난해 병원에 총 500만 원을 냈다고 해서 무조건 500만 원 전체를 기준으로 환급액을 계산하는 것은 아닙니다.
건강보험이 적용됐는지, 본인부담상한제 대상 항목인지가 중요합니다.
환급은 두 가지 방식으로 이뤄집니다
본인부담상한제에는 크게 사전급여와 사후환급 방식이 있습니다.
사전급여
같은 요양기관에서 연간 건강보험 본인부담금이 최고상한액을 넘는 경우 초과금액을 환자에게 계속 받지 않고 의료기관이 국민건강보험공단에 청구하는 방식입니다.
환자가 큰돈을 먼저 냈다가 나중에 돌려받는 부담을 줄이기 위한 방식입니다.
사후환급
여러 병원에서 진료받은 금액 등을 합산한 뒤 다음 해 개인별 상한액을 확정해 초과금액을 돌려주는 방식입니다.
이번 8월 31일부터 시작되는 환급이 바로 지난해 의료비를 정산하는 사후환급입니다.
이번에는 누가 많이 돌려받을까?
이번 지급 내용을 보면 본인부담상한제가 어떤 사람에게 실질적으로 도움이 되는지도 알 수 있습니다.
전체 지급 대상자 가운데 소득 하위 50% 이하가 201만 6,503명으로 89.1%를 차지합니다.
이들에게 지급되는 금액은 2조 3,556억 원으로 전체 지급액의 76.6%입니다.
또 65세 이상 대상자는 131만 761명, 전체 지급 대상자의 57.9%입니다.
따라서 지난해 장기간 입원했거나 수술을 받은 사람, 만성질환 등으로 병원을 자주 이용한 사람, 의료비 부담이 컸던 고령층이라면 특히 확인해볼 필요가 있습니다.
부모님이 지난해 병원을 자주 이용했다면 부모님의 환급 대상 여부도 함께 확인해보는 것이 좋습니다.
환급금은 자동으로 들어올까?
여기서 중요한 부분입니다.
모든 환급금이 자동으로 입금되는 것은 아닙니다.
이미 국민건강보험공단에 지급동의계좌를 등록한 131만 2,819명은 별도로 신청하지 않아도 9월 2일부터 등록된 계좌로 순차 지급됩니다.
반면 지급동의계좌가 등록돼 있지 않은 대상자에게는 8월 31일부터 지급신청 안내문이 순차적으로 발송됩니다.
안내를 받은 경우 본인 명의 계좌로 환급을 신청하면 됩니다.
안내문이 오지 않아도 직접 확인할 수 있습니다
“나는 안내문을 못 받았는데 대상이 아닌가?”
이렇게 생각할 필요는 없습니다.
국민건강보험공단 홈페이지에서 직접 환급금 조회·신청을 할 수 있습니다.
공단 홈페이지에 로그인한 뒤 ‘환급금 조회/신청’ 메뉴에서 확인하면 됩니다.
모바일에서도 건강보험 관련 앱을 통해 확인할 수 있고, 온라인 이용이 어렵다면 국민건강보험공단 고객센터 1577-1000 또는 가까운 공단 지사를 통해 문의할 수 있습니다.
특히 지난해 입원·수술 등으로 병원비 지출이 컸다면 안내문만 기다리기보다 직접 확인해보는 것도 방법입니다.
환급 안내 문자라며 링크가 왔다면 주의하세요
환급 시기에는 이를 악용한 문자도 조심해야 합니다.
국민건강보험공단도 최근 공단을 사칭한 악성문자와 악성 앱 설치 유도에 주의하라고 안내하고 있습니다.
‘건강보험 환급금이 발생했다’며 출처가 불분명한 인터넷 주소를 누르도록 하거나 개인정보·금융정보 입력, 앱 설치 등을 요구한다면 바로 진행하지 않는 것이 좋습니다.
환급 여부가 궁금하다면 문자 속 링크를 이용하기보다 국민건강보험공단 공식 홈페이지나 고객센터를 통해 직접 확인하는 것이 안전합니다.
이런 분이라면 한 번 확인해보세요
특히 다음에 해당한다면 그냥 지나치지 않는 것이 좋습니다.
지난해 입원이나 수술을 했다.
만성질환 등으로 여러 병원을 자주 이용했다.
부모님이 장기간 치료를 받았다.
건강보험 적용 의료비가 지난해 유난히 많이 나왔다.
예전에 본인부담상한제 환급을 받은 적이 있다.
이 가운데 하나라도 해당한다면 환급 대상인지 확인해볼 만합니다.
226만 명이 평균 136만 원을 돌려받습니다
본인부담상한제는 새로 생긴 제도는 아니지만 매년 개인별 상한액이 확정된 뒤 환급이 시작되기 때문에 지금이 다시 확인해야 할 시기입니다.
이번에는 226만 명이 넘는 사람이 총 3조 원 이상을 돌려받습니다.
1인당 평균 환급액도 약 136만 원입니다.
물론 실제 환급액은 사람마다 크게 다르고 병원에서 지출한 모든 의료비가 포함되는 것도 아닙니다.
하지만 지난해 병원비가 많이 들었다면 확인하지 않고 지나칠 이유도 없습니다.
2025년에 병원비를 많이 냈다면, 8월 31일부터 시작되는 본인부담상한제 환급 대상인지 꼭 한 번 확인해보세요.
참고자료
- 보건복지부·국민건강보험공단 본인부담상한제 관련 발표자료
- 국민건강보험공단 본인부담상한제 안내
- 국민건강보험법 시행령 제19조 및 관련 기준
※ 이 글은 본인부담상한제에 대한 일반적인 정보 제공을 목적으로 작성했습니다. 개인별 상한액과 실제 환급 여부·환급액은 가입자의 보험료 수준, 진료내역, 제외 항목 등에 따라 달라질 수 있으므로 국민건강보험공단에서 최종 확인하시기 바랍니다.
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